当风湿遇上乙肝

（2）风湿病患者同时罹患慢性乙肝的治疗困境。

1.乙肝感染后的骨骼肌肉痛

乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）是属于肝DNA病毒属。约10%到25%的HBV感染出现关节症状。HBV感染相关的关节症状被认为是免疫复合物的形成和沉积所致；在受累患者身上发现了含HBsAg和补体成分的冷沉淀物。

临床表现形式：1.急性对称性关节炎，疼痛可以很严重；疼痛往往是游走于各个关节区，可以随时间推移而累及关节数量逐渐增加。病程一般持续数日到数周，通常随着黄疸出现而消退。

2.HBV相关性关节炎常往往同时伴发皮肤症状。乙肝导致的皮肤症状有：累及下肢的荨麻疹和斑丘疹。一般来说关节、皮肤症状持续的时间不会很久，大多数6周内症状会逐渐消失。

乙肝感染常见首发症状即关节肿痛

2.乙肝相关性结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa,PAN）

一般来说该病发生在40岁到60岁。来自法国的一项报告认为HBV造成的PAN病例占1/3。但在HBV感染流行地区，HBV所致PAN的患病率可能更高。在推行乙肝疫苗后，结节性多动脉炎的患病率明显下降。尽管患病率下降也跟血管炎分类学的进步有关——既引入显微镜下多血管炎，从而缩窄了PAN的诊断面。

通常在HBV感染发生后4个月内出现PAN。乙肝相关循环抗原-抗体免疫复合物沉积于血管壁可触发下游炎症，从而引发了PAN。除乙肝、丙肝等诱导的PAN外，其他类型的PAN缺乏免疫复合物。由于PAN是根据血管的大小来分类，因此有研究认为：PAN其实是不同疾病的组合。一类是免疫复合物诱导的（比如乙肝诱导的），一类是寡免疫复合物的。但这仍有争议。

目前认为，乙肝相关PAN治疗跟其他PAN有所区别。抗乙肝病毒是核心治疗，中重症者需联合血浆置换；激素应慎重使用，免疫抑制剂或许根本用不上。但非乙肝丙肝的PAN还是激素、免疫抑制剂。血浆置换等疗效无意义。

3.冷球蛋白血症

相对而言，丙肝导致的冷球蛋白血症更常见，但乙肝也偶尔可以引起冷球蛋白血症。相对，丙肝也偶尔导致PAN，但更多是跟乙肝相关。

4.系统性风湿病患者的乙肝风险

慢性乙肝在中国有很大的人群。他们中罹患类风湿关节炎、红斑狼疮等等风湿病的不少见。即便没有慢性乙肝，需要免疫抑制治疗者也需要面对乙肝病毒感染风险。对中国风湿科医生来说，这比前述3种情况要常见的多。

事实上，免疫抑制治疗时高达25%-50%的HBV再激活患者可发生重型肝炎和/或肝功能衰竭。既往无乙肝者，采用免疫抑制治疗时容易感染乙肝病毒而带来严重肝病风险。因此风湿科医生应高度警惕。

有HBV感染病史且接受免疫抑制治疗的患者存在HBV再激活和HBV疾病发作的风险。这可导致血清氨基转移酶水平升高、暴发性肝功能衰竭和/或死亡。