慢乙肝口服NAs的女性能否妊娠及如

《不读书》第6期。医脉通整理自《带你读懂年版《慢性乙型肝炎防治指南》》（蔡晧东编著）。每周一期，不见不散！

导语：口服NA(s)的女性能否妊娠？对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用口服核苷(酸)类药物，应该选用哪些核苷酸药物？

口服核苷(酸)类药物治疗的女性是否可以怀孕？

干扰素的抗病毒疗效有限，核苷(酸)类药物需要长期治疗，仅有大约20%的HBeAg阳性患者在不到5年的治疗期间可实现e抗原血清学转换，12%达到持续病毒抑制而停药。这就意味着大部分接受治疗的育龄女性有可能需要在治疗期间怀孕。

目前上市的抗乙肝病毒核苷(酸)类药物中，只有替比夫定（LdT）和替诺福韦酯（TDF）被归为B级，其余均为C级。另外，由于拉米夫定（LAM）在艾滋病感染妊娠女性中有较多的安全性数据，也被认为是在妊娠期间比较安全的药物使用。因此，如果考虑到这些药物的应用对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，乙肝病毒感染的育龄妇女可以“在充分沟通、权衡利弊的情况下”使用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）或替诺福韦酯（TDF）治疗期间生育。

拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和替诺福韦（TDF）三种药物在治疗和安全性方面各有利弊：

LAM：优点在于上市时间最早，安全性数据最多，价格便宜，甚至还有哺乳期的安全性数据。但它的抗病毒作用最弱，耐药的发生率最高，部分女性可能在孕期发生耐药。

LdT：抗病毒作用较强，价格中等；但它上市时间较短，无在艾滋病妊娠妇女中使用的数据，安全性数据较少。另外，替比夫定有引起血清肌酸激酶升高和肌病的副作用，耐药率比LAM稍低，但也是很常见的。

TDF：抗病毒作用最强，而且很少发生耐药，但它的价格最贵。TDF在艾滋病毒感染的妊娠妇女中已经有了较多的安全性数据，且与LAM、LdT无交叉耐药性，可用于对LAN或LdT耐药的患者。但替诺福韦酯对肾小管有潜在的毒性，可以引起血磷降低，是否影响胎儿的骨骼发育尚不能确定，应注意监测。

恩替卡韦（ETV）和阿德福韦酯（ADV）因其在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，被归入C级，不建议在妊娠期使用。实际上，这些药物在动物试验时都使用了超过人类应用最大剂量的几十倍。在正常剂量下可能影响甚微。因此，如果在应用ETV或ADV治疗期间意外怀孕，经权衡利弊后，不必终止妊娠，可立即换用TDF、LdT或LAM，继续怀孕。

如何进一步提高母婴阻断成功率？

乙肝病毒的母婴传播有三条途径。宫内感染，产时感染，产后感染。乙肝母亲所生宝宝在出生后立即给予主动+被动(乙肝疫苗+乙肝病毒免疫球蛋白)联合免疫的母婴阻断措施，绝大多数产时感染和产后感染均可被阻断，宫内感染成为目前母婴传播阻断失败的主要原因。

80%以上的宫内感染发生在妊娠晚期。这是因为妊娠中晚期，随着胎儿的生长，胎膜变薄，毛细血管膜通透性增高，胎盘屏障减弱，使乙肝病毒容易突破胎盘屏障，感染胎儿。宫内感染的发生率与母亲体内HBVDNA水平有关。HBVDNA大于IU/ml的母亲宫内感染率较高，母婴阻断失败率大约10%～20%。近年来，已有许多研究证实妊娠晚期(妊娠28周以后)服用LAM、LdT或TDF可有效地降低母亲血清HBVDNA水平，提高HBV母婴阻断成功率，使HBVDNA高复制母亲所生宝宝的母婴阻断失败率下降到1%～5%。而且，妊娠晚期胎儿的发育已经成熟，药物不会引起胎儿器官发育缺陷。

因此，近些年来许多国家或地区的乙肝指南均建议：HBVDNA高复制(HBVDNA大于IU/ml)的乙肝母亲可在妊娠28±4周服用LAM、TDF或TdF进一步提高乙肝母婴阻断成功率，产后1～3个月可酌情停药。