科普｜乙肝妊娠人群抗病毒治疗与管理
中国乙肝母婴感染现状 中国是乙型肝炎的中高流行区，目前我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。其中，5岁以下儿童HBsAg携带率仍有0.96%。每年乙肝孕妇约万例，仍有12-17万例新生儿乙肝母婴传播。 乙肝病毒母婴传播方式：宫内感染（在子宫内就感染HBV病毒）、产时感染（目前生产过程中，婴儿接触乙肝病毒阳性母亲的血液或体液而被感染）、产后感染（出生后母儿日常生活密切接触中的传播）。 垂直传播的危险因素：病毒学因素（HBeAg、HBVDNA）、其他可能的危险因素（羊膜穿刺术、先兆流产、先兆早产、基因-HLADRB,HLAB35,DR3,A）。母亲HBVDNA水平是HBeAg+母亲发生垂直传播的独立危险因素。韩教授的研究显示发生产前出血、羊水污染和羊水过少母亲分娩新生儿更易发生垂直传播。 HBV感染的孕期管理很复杂，孕期可诱发肝炎活动，婴儿感染乙肝病毒常常导致慢性化。孕妇筛查和新生儿普遍接受联合免疫已大大减少HBV传播率。即使新生儿接受主被动联合免疫，HBeAg+、HBVDNAlevels≥6log10copies/ml的母亲垂直传播仍会发生。 宝宝出生前，妈妈可以吃药吗？ 1.抗病毒药物的有效性 在韩教授的研究中，乙肝妈妈如果符合HBsAg+和HBVDNA＞mEq/ml的条件，32±2周孕期服用拉米夫定可以减少婴儿HBV感染的几率。在长期随访观察抗病毒药的有效性和安全性时发现：替比夫定不仅可以明显降低母亲HBVDNA水平，还能明显减少母婴传播。 2.抗病毒药物的安全性 服用抗病毒药物后的乙肝妈妈在生产时出现的孕龄、产后出血、剖宫产例数没有差异。在7个月的随访期间，接受替比夫定治疗的妇女分娩的婴儿发育正常且无先天畸形。 据卫生部《中国出生缺陷防治报告》统计，目前我国每年新生儿约万人，出生缺陷发病率约为5.6%。疾病预防控制中心登记不同孕期暴露于LAM,TDF和其他抗病毒药治疗方案出生缺陷率为2.72%。 替比夫定对E抗原阳性、HBVDNA高载量孕妇妊娠中晚期治疗能有效减少HBV母婴传播，并使孕期肝功能稳定。替比夫定治疗孕妇的婴儿5年长期随访中，其生长发育及智能指标与正常儿童相符。研究支持高危孕妇应用替比夫定安全有效。 医生该如何管理CHB妊娠期患者？ 1.CHB患者迫切需要医护人员给予指导和安抚。 2.人员对CHB女性做到计划妊娠。 3.抗病毒治疗 目前FDA认证为妊娠B级的抗病毒药物有替比夫定（LdT）和替诺福韦（TDF）。鉴于拉米夫定（LAM）在临床应用中的安全性数据不断增加，美国NIH将LAM升为妊娠B级药物，即妊娠B级药物有LAM、LdT、TDF。 年中国指南指出： 如果服药后发现进入妊娠期，那么服用B类药物的患者可以继续服药并妊娠，服用C类药物的患者应换为B类药物后再继续服药妊娠。妊娠后期如果HBVDNA载量＞2*Copies/ml,与患者充分沟通、知情同意的基础上，可于妊娠第24-28周开始予以TDF/LdT或LAM（A1）,建议于产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养（C2）. 男性抗病毒治疗患者的生育问题：应用IFN-α治疗的男性患者，应在停药6个月方可考虑生育。目前尚无证据表明Nas治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育（C2） 亚太指南推荐： 对于育龄妇女，尚未怀孕者优先考虑用基于干扰素的治疗（ⅠA），在干扰素治疗期间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗（ⅡA）。为了防止母婴传播，对于HBVDNA＞2*Copies/mL的妊娠妇女在妊娠期可以用替比夫定（ⅡA）治疗，替诺福韦也可作为选择之一（ⅢA）。 慢性乙肝妊娠妇女的抗病毒药物 妊娠阶段 建议抗病毒药物 备注 孕早期 （前12周） 拉米夫定 （Lamivudine） 替诺福韦 （Tenofovir） 替比夫定 （Telbivudine） 药物耐药的风险依次为：拉米夫定＞替比夫定＞替诺福韦 孕后期 （第13周后） 拉米夫定 （Lamivudine） 替比夫定 （Telbivudine） 替诺福韦 （Tenofovir） 四种CHB妊娠患者治疗方案 高病毒载量免疫耐受期孕妇 目的：降低婴儿感染。 指征：HBsAg、HBeAg双阳性、HBVDNA＞toCopies/mL、家族史阳性、既往小孩感染。 时间及疗程：妊娠28周抗病毒治疗——母婴阻断产后1个月后（1~3月）评估，停药观察、随访一年。 孕妇慢性乙肝活动、HBVDNA＞Copies/mL 目的：控制肝炎活动及阻断母婴传播。 指征：肝功能大于两倍正常值、胎儿三位结构超声筛查后。 时间：妊娠二、三期抗病毒治疗、妊娠第一原则上不选择抗病毒治疗。 疗程：产后评估疗效，遵循路线图。 慢性乙肝患者的妊娠 慢性乙肝患者抗病毒治疗中妊娠 来源：医学界感染频道作者：Seal有改动。
