作者信息 作者：黄启涛钟梅高云飞等 作者单位：医院妇产科 来源：《妇产与遗传（电子版）》年第2期 目的评价乙型肝炎病毒(HBV)感染的不孕夫妇行体外受精（IVF）或卵胞浆内单精子注射（ICSI）后临床结局，为临床应用提供证据。方法采用计算机和手工检索主题词的方法，检索PubMed、Embase、WileyOnlineLibrary、CochraneLibrary、GoogleScholar、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、重庆维普中文科技期刊全文数据库、万方科技期刊全文数据库，检索时限从建库至年5月，查找关于HBV感染的夫妻行IVF/ICSI后妊娠结局的相关研究，对纳入研究的文献进行质量评价，采用Revman5.2和Stata10.0软件进行Meta分析。结果纳入15个观察性研究，共例。Meta分析结果显示，夫妻双方单纯一方感染HBV的人群与正常对照组相比，受精率、植入率和临床妊娠率差异无统计学意义。单纯女方感染HBV的人群，流产发生风险较高（RR=1.57，95%CI为1.05～2.36，P=0.03)。夫妻双方均感染HBV的人群与正常对照组相比，胚胎植入率有统计学意义(RR=0.44，95%CI为0.25～0.78，P=0.)，但临床妊娠率差异无统计学意义。结论单纯女方感染HBV的人群，流产发生风险较高。当夫妻双方均为HBV感染时，IVF/ICSI胚胎植入率可能受影响。 乙型肝炎病毒；IVF/ICSI；种植；妊娠率 R.2A 乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染是一个重要的公共健康问题，也是人类最常见的病毒感染之一［1-2］。据估计，全球有超过20亿人感染HBV。在亚洲国家，HBV携带者占总人口比例高达20％，每年约有人新感染HBV［3］。 大量证据表明，虽然HBV是一种嗜肝病毒，但它也可存在于肝外组织，包括腮腺、肾脏、睾丸、卵巢，甚至精液［4-7］。据报道，男性感染HBV可导致精子染色体不稳定性增加以及精子质量受损［8-9］。卵巢中也可检测到HBV抗原［10-11］，但其对垂直传播的影响我们仍然知之甚少。目前，越来越多感染HBV的不孕症患者通过辅助生殖技术如体外受精（invitrofertilization，IVF）和卵胞质内单精子注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）来实现生育愿望。研究表明，HBV感染孕妇有更高风险发生不良围产结局，如子痫前期［12］、早产［13］、胎膜早破［14］、低出生体重儿［15］和死胎［13］。然而，HBV感染对IVF/ICSI结局的影响还未完全阐明。近年来，多项研究评估了HBV感染对IVF/ICSI妊娠结局的影响［16-46］，但结果并不一致［16-17,21,25,29］。来自中国香港一项研究显示［25］，HBV感染组较非HBV感染组有更高植入率和妊娠率，但另一项研究的结果却完全相反［40］。故而，夫妻感染HBV是否影响IVF/ICSI结局，仍然是一个重要的临床问题。因此，本文通过检索相关文献，采用Meta分析方法，探讨夫妻感染HBV与增加IVF/ICSI不良结局风险是否有关，以供临床参考。 资料与方法 一、检索方法 计算机检索PubMed、EMBASE、WileyOnlineLibrary、CochraneLibrary、GoogleScholar、CNKI、CBM、重庆维普中文科技期刊全文数据库、万方科技期刊全文数据库，检索时限从建库至年5月查找有关HBV感染和IVF/ICSI结局的研究，同时追索相关文献的参考文献，文种限中文和英文。为确定更多还未发表的研究，会议论文和摘要也考虑在内。若电子数据库无法获取全文，则通过手工检索、文献传递或直接与作者联系索取。英文检索主题词及检索式包括(HepatitisBvirusORchronichepatitisBORHBVORHBsAg)AND(IVFORETORICSIORin-vitrofertilizationORintracytoplasmicsperminjection)AND(pregnancyORpretermORabortionORmiscarriage)。中文检索主题词及检索式包括（慢性乙型肝炎OR乙型肝炎OR乙肝OR乙型肝炎病毒OR乙肝病毒ORCHBORHBVORHBsAg）AND(辅助生殖OR体外受精OR卵胞浆内单精子注射ORIVFORICSIORART)AND(产科并发症OR妊娠期并发症OR新生儿OR早产OR流产OR受精率OR种植率OR妊娠率)。 二、纳入和排除标准 1.纳入标准:（1）研究类型:病例对照研究、队列研究或随机对照试验;（2）研究对象:人群中至少一方HBV血清阳性的夫妻。 2.排除标准:（1）研究类型无法确认;（2）无正常分组；（3）无IVF/ICSI妊娠结局；（4）单纯病例研究、病例系列研究；（5）无可用数据或数据明显错误；（6）对重复发表的文献，仅收集选择研究方法描述最详细、数据最完整的研究数据。 三、实验筛选及资料提取 1.实验筛选：由2名评价员以双盲方式独立阅读文题和摘要，排除明显不符合纳入排除标准的研究后，阅读可能符合纳入标准的研究全文，判断是否符合纳入排除标准，并交叉核对纳入文献。如有分歧交由第三位协助解决。 2.资料提取内容:（1）一般信息：编号、评价员、文献题目、作者及发表年份、国家、研究类型和原始文献出处、HBV感染确定方法、肝功能异常定义、IVF/ICSI结局定义、混杂因素匹配；（2）受试对象:各组人数、失访或退出人数、年龄；（3）队列研究的研究方法:暴露队列的代表性、非暴露组的选择方法、暴露的确认方法、研究开始时结果是否出现、结局事件的评估、随访时间、随访完整性;（4）病例对照研究的研究方法：病例组的定义和代表性、对照组的定义和选择方法、病例组与对照组的可比性、暴露的确认方法、应答率；（5）各组夫妻行IVF/ICSI后各妊娠结局数量和总人数；（6）研究结果。 四、文献质量评价 队列研究和病例对照研究采用基于非随机对照研究的评价量表TheNewcastle-OttawaScale(NOS)［47］进行评分，该量表满分为9分，分别从研究人群选择、可比性、结局3个方面进行评分，除了可比性为2分外，其余项目每条标准均为1分。可比性为0分的文献归为低质量文献，评价后剔除低质量文献。 五、统计学方法 采用Cochrane协作网提供的Stata10.0和Revman5.2软件进行Meta分析。我们根据研究类型和基本特征评估了纳入文献的相似度以确保荟萃分析的有效性。首先采用χ2检验确定研究结果间是否存在异质性［48］。各研究间存在异质性(50%，P0.1)，应分析异质性来源和原因，如无临床异质性，可采用随机效应模型进行合并分析，如果存在较大临床异质性，则只进行描述性分析。若不存在异质性或异质性较小(≤50%，P≥0.1)，可采用固定效应模型计算合并效应量。计数资料则采用相对危险度(RR)及其95%CI表示。采用漏斗图和Begg’s不对称回归检验来评价发表偏倚是否影响统计结果［49］。漏斗图未显示不对称性以及Begs不对称回归检验P0.10均表明存在发表偏倚可能性小。 结果 一、纳入研究的文献特征和质量评价 共收集到篇已发表的有关HBV感染与IVF/ICSI结局相关性的临床研究。通过剔除重复文献和不相关文献，获得符合文献纳入标准的共15篇，包括中文9篇［16-24］，英文6篇［25-30］。各研究文献的基本特征见表1。总队列例数例。在纳入的研究中，10篇报道了受精率的数据［16-22,27-29］，12篇报道了植入率的数据［16-19,22-29］，14篇报道了临床妊娠率的数据［16-24,26-30］，7篇报道了活婴率的数据［16,22,24-26,28,30］，5篇报道了流产率的数据［16-17,20-21,24］。15篇文献中11篇为回顾性队列研究，4篇为病例对照研究，各研究的文献特征和质量评价均≥6分(其中3篇为9分)，为高质量及中等质量文献。 二、单纯男方HBV感染对IVF/ICSI结局影响关系的荟萃分析结果 1.正常受精率：共纳入8个研究对夫妇，单纯男方感染HBV例，对照组例。荟萃分析结果显示，单纯男方感染HBV的人群与对照组相比，受精率差异无统计学意义(RR=1.00，95％CI为0.98～1.02，P=0.89)，异质性检验结果为I2=67%，P=0.。漏斗图的对称性良好，无发表偏倚（Beggstest,P=0.）。 2.胚胎植入率：共纳入8个研究对夫妇，单纯男方感染HBV例，对照组例。荟萃分析结果显示，单纯男方感染HBV的人群与对照组相比，胚胎植入率无统计学意义(RR=0.98，95％CI为0.88～1.09，P=0.73)，异质性检验结果为I2=52%，P=0.04。漏斗图的对称性良好，无发表偏倚（Beggstest,P=0.）。 3.临床妊娠率：共纳入11个研究对夫妇，单纯男方感染HBV例，对照组例。荟萃分析结果显示，单纯男方感染HBV的人群与对照组相比，临床妊娠率差异无统计学意义(RR=1.01，95％CI为0.95～1.08，P=0.66)，异质性检验结果为I2=0，P=0.53。漏斗图的对称性良好，无发表偏倚（Beggstest,P=0.）。 4.流产率：共纳入5个研究对夫妇，单纯男方感染HBV例，对照组例。荟萃分析结果显示，单纯男方感染HBV的人群与对照组相比，流产率差异无统计学意义(RR=1.47，95％CI为0.66～3.27，P=0.34)，异质性检验结果为I2=63%，P=0.03。漏斗图的对称性良好，无发表偏倚（Begg’stest,P=0.）。 三、单纯女方HBV感染对IVF/ICSI结局影响关系的荟萃分析结果 1.正常受精率：共纳入3个研究例对夫妇，单纯女方感染HBV例，对照组例。荟萃分析结果显示，单纯女方感染HBV的人群与对照组相比，受精率差异无统计学意义(RR=0.96，95％CI为0.88～1.05，P=0.36)，异质性检验结果为I2=92%，P0.。漏斗图的对称性良好，无发表偏倚（Begg’stest,P=1.）。 2.胚胎植入率：共纳入5个研究对夫妇，单纯女方感染HBV例，对照组例。荟萃分析结果显示，单纯女方感染HBV的人群与对照组相比，植入率差异无统计学意义(RR=1.00，95％CI为0.92～1.09，P=0.98)，异质性检验结果为I2=0，P=0.49。漏斗图的对称性良好，无发表偏倚（Beggstest,P=0.）。 3.临床妊娠率：共纳入8个研究对夫妇，单纯女方感染HBV例，对照组例。荟萃分析结果显示，单纯女方感染HBV的人群与对照组相比，临床妊娠率差异无统计学意义(RR=1.02，95％CI为0.85～1.21，P=0.85)，异质性检验结果为I2=66%，P=0.。漏斗图的对称性良好，无发表偏倚（Beggstest,P=0.）。 4.流产率：共纳入4个研究对夫妇，单纯女方感染HBV例，对照组例。荟萃分析结果显示，单纯女方感染HBV的人群与对照组相比，流产率显著增高(RR=1.57，95％CI为1.05～2.36，P=0.03)，异质性检验结果为I2=44%，P=0.15。漏斗图的对称性良好，无发表偏倚（Beggstest,P=0.）。 四、夫妻双方HBV感染对IVF/ICSI结局影响关系的荟萃分析结果 1.正常受精率：只有一个研究［18］报道了夫妻双方均感染HBV的正常受精率。这项研究表明，夫妻双方均感染HBV与正常对照相比，有较低的正常受精率。 2.胚胎植入率：共纳入2个研究对夫妇，男女双方均感染HBV46例，对照组例。荟萃分析结果显示，夫妻双方感染HBV的人群与对照组相比，种植率显著降低(RR=0.44，95％CI为0.25～0.78，P=0.)，异质性检验结果为I2=0，P=0.59。漏斗图的对称性良好，无发表偏倚（Beggstest,P=1.）。 3.临床妊娠率：共纳入4个研究1对夫妇例，男女双方均感染HBV52例，对照组例。荟萃分析结果显示，夫妻双方感染HBV的人群与对照组相比，临床妊娠率差异无统计学意义(RR=0.62，95％CI为0.37～1.05，P=0.08)，异质性检验结果为I2=46%，P=0.13。漏斗图的对称性良好，无发表偏倚（Beggstest,P=0.）。 4.流产率：没有研究报道夫妇双方均感染HBV的流产率。 讨论 HBV感染是亚洲孕妇最常见的病毒感染之一。现有资料显示，慢性HBV感染引发的全身低度炎症反应，可导致滋养细胞的功能障碍，胎盘形成缺陷和胎盘源性母儿并发症发生风险增加［12-15］。随着人类辅助生殖技术日益进步,越来越多慢性HBV感染的不孕症夫妇试图通过ART实现生育愿望。HBV感染是否对IVF/ICSI结局产生负面影响，迄今尚未有一致的观点。而本课题组前期荟萃分析发现，与正常孕妇相比，感染HBV孕妇早产和胎盘早剥［50-51］的发生风险有升高趋势。 最新研究发现，HBV可能诱发精子线粒体膜电位显著减小，降低精子的活力，并最终导致精子凋亡坏死，从而降低其体外生育能力［8-9］。此外HBV也可通过线粒体活动及钙离子信号转导机制影响胚胎卵裂。但是本研究结果提示，单纯男方或单纯女方感染HBV的夫妻与正常对照组相比，流产率、着床率和临床妊娠率差异均无统计学意义。考虑原因可能与男方或女方感染HBV后病毒载量不同以及HBV感染时发生的复杂免疫反应有关［7，52］。此荟萃分析纳入的绝大多数研究，HBV感染诊断依据是乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，而未对乙型肝炎表面E抗原（HBeAg）情况进行记录。已有学者发现，孕妇HBeAg阳性状态可能对妊娠结局有不利影响［53］。HBeAg是从细胞中分泌并在血清中蓄积的可溶性抗原，可作为慢性肝炎复制活跃的标记或病毒拷贝数的替代标记［54-55］。HBV感染时HBeAg阳性也与促炎症细胞因子产生增多密切相关［56］。周旭平等［24］研究结果显示，HBeAg阳性妇女与仅HBsAg阳性妇女比较，受精率、胚胎植入率和临床妊娠率均下降，同时流产率上升。另外该研究发现卵泡液高HBV载量者不良IVF/ICSI结局发生风险明显增加，提示高病毒载量可能对生殖细胞具有潜在损伤作用。 文献报道，滋养细胞在胎盘发育过程中起到至关重要的作用。炎症可能导致滋养细胞功能紊乱，胎盘发育异常，从而增加流产风险［57-58］。研究发现，HBV感染的非孕妇患者与对照组相比，其血清中TNFα水平更高［59］。另外HBV感染时，由其基因编码的X蛋白（HBx），已经证实可诱导免疫细胞促炎性细胞因子过度产生，同时抑制抗炎细胞因子生成［60］。结合上述结果，本研究发现单纯女方感染HBV有较高的流产风险，推测母体HBV感染诱发的全身慢性低度炎症反应，可能是导致胎盘滋养细胞功能障碍以及流产发生增加的重要原因。 最后，本研究结果表明，夫妻双方均感染HBV的人群与正常对照组相比，胚胎植入率显著降低。同时，临床妊娠率有降低趋势，但结果无统计学意义。由于研究的样本量小，夫妻双方均感染HBV对IVF/ICSI结局是否产生负面影响无法得出可靠结论，还需要更多大样本、多中心的随机对照实验加以验证。 此荟萃分析优势在于这是对慢性乙型病毒肝炎感染和IVF/ICSI不良结局发生风险的首次全面系统回顾。但本研究局限性在于：（1）本文纳入的绝大多数文献均为回顾性研究，因此可能存在人群选择、记忆偏倚等情况；（2）本研究中夫妇双方均为HBV感染的研究样本相对较小，因此对于流产、胚胎植入率等结局得出的结论，应用于临床实践时宜慎重；（3）较高的HBV病毒载量可能与不良IVF/ICSI结局有关。但是，本荟萃分析纳入的研究，均缺乏病毒载量相关的有效数据，因此无法对血清HBV病毒载量和IVF/ICSI不良结局发生风险之间的关联进行准确分析。 综上所述，本研究评估了HBV感染与IVF/ICSI结局之间的关联，结果提示单纯女方感染HBV有较高的流产风险。此外，夫妇双方均感染HBV可能对胚胎植入率有影响。因此，实施辅助生殖前筛查HBV感染可能是必需的，并且高病毒载量可能预示不良的IVF/ICSI结局。但目前研究都只针对HBV感染，并未探索病毒载量与IVF/ICSI结局的相关性。未来，更多大规模严格并对病毒载量有良好记录的临床研究，可能对预测IVF/IVSI不良妊娠结局发生有重要临床意义。同时，还需要相关的病理生理实验，进一步明确HBV诱导胎盘滋养细胞功能障碍可能的生物学机制。 参考文献 ［1］OcamaP,OpioCK,LeeWM.HepatitisBvirusinfection:currentstatus［J］.AmJMed,2,(12):. ［2］MericanI,GuanR,AmarapukaD,etal.ChronichepatitisBvirusinfectioninasiancountries［J］.JGastroenterolHepatol,2,15(12):-. ［3］LiawYF,BrunettoMR,HadziyannisS.ThenaturalhistoryofchronicHBVinfectionandgeographicaldifferences［J］.AntivirTher,,15Suppl3:25-33. 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