【深度关注】7.28世界肝炎日：北京地坛

随着人民生活质量愈来愈高，脂肪肝愈来愈成为一种常见慢性病。脂肪肝只有胖子才会得吗？查出脂肪肝，将来会得肝硬化乃至肝癌吗？脂肪肝有希望逆转吗？乙肝是我国最常见的慢性病之一，医治乙肝是一场持久战。得了乙肝就要一生都吃药吗？抗原还有希望转阴吗？打了干扰素是否是就能停药了？4月1日下午2::00，医院肝病中心谢雯主任医师做客问访谈直播间，与各位友直接对话，告知您，脂肪肝、乙肝这两个最常见的肝病怎样医治。

访谈专家介绍：谢雯，医院肝病1科主任，主任医师。主要从事肝病和传染病的临床和基础研究。善于以疾病个体不同特点诊治病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性疾病、遗传代谢性肝病、肝纤维化、肝硬化及其各种并发症等，在疑难病的诊治方面构成了自己的特点和优势。

问：脂肪肝是一种常见的疾病吗，只有胖子才会得病吗？

谢雯教授：我这里有三个非常典型的案例，首先跟大家分享一下：

案例1：30岁的小温，平时自认基因好，怎样吃也不胖，但头几天机关体检，发现肝功能中ALT升高，u/L,到医院检查，医生说他得了脂肪肝，他自己特别疑惑，我不胖，怎样也得了脂肪肝呢？

案例2：35岁的王先生事业有成，工作劳碌，宴会不断。但随着事业的成功，渐生隐忧：夫人日嫌其体胖，逢人就抱怨他结婚时体重70千克，现在是千克，口中时有异味，人未进门肚先进。医院检查，B超提示他患上了重度脂肪肝，血糖、血脂、血压高。医院看到还有那末多病人和他一样，心想：必须要弄明白脂肪肝的来龙去脉，早医治，和家人幸福健康地生活。

案例3：45岁的李夫人养尊处优，对骨感美人的体形情有独钟，天不作美，恰恰自己是个喝凉水也长肉的基因。先天不足后天补，因而她遍访各种减肥班，开始了不屈不挠的艰辛减肥旅程。这次的殊效保健减肥初见成效，两周减去了5千克，她正高兴之余，却感觉体乏无力，浑身酸软。遂去医院看病，医生说她得了脂肪肝，是由于减肥过快，营养不良引发的。

许多人认为，脂肪肝只是胖人的“专利”，其实这是一个误区。

虽然肥胖是引发脂肪肝的主要诱因之一，但瘦人一样也可以患上脂肪肝。有些瘦人由于长时间饥饿、节食或肠道病便所致的营养不良和蛋白质供应低下，或吸收不良都能引发人体内的白蛋白合成减少，从而促使脂肪组织的脂肪分解和动用，大量脂肪酸从脂肪组织中释放进入肝脏，终究致使肝内脂肪积蓄，构成营养不良性脂肪肝。临床证实，许多瘦人的脂肪代谢都不正常。

问：脂肪肝离我们有多近？

谢雯教授：有数字统计，脂肪肝的发病率大约到达30%左右，5个人中就有差不多2个人得了脂肪肝，白领人群中，脂肪肝的发病率已高达50%以上。脂肪肝已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。

脂肪肝病人最小的5、6岁，大的八九十岁......小胖墩儿有10%得了脂肪肝。

通俗说什么是脂肪肝呢？就是食品中的甘油三酯被摄取后，和在体内合成的甘油3酯，若没法被身体使用，就会积累在肝脏里。当肝脏细胞塞满甘油三酯时，就会演变成脂肪肝。“鹅肝酱”其实就是脂肪肝，变白、膨胀的部份，我们称之为“脂肪滴”。肝脏有30%以上构成这类脂肪滴时，就会被诊断为脂肪肝。

问：为何说脂肪肝，伤肝又伤心？

谢雯教授：一般脂肪肝患者，尿酸会升高，渐渐还会出现血糖异常。（内脏中脂肪会产生“坏脂肪素”，它是一种激素，这类激素有增进肝脏制造尿酸的作用，因此会造成血液中的尿酸增加，饮食过量或饮酒过量都会致使这样的后果。）

被诊断出脂肪肝的人，在5年内引发心肌梗死或心绞痛的风险，是正常人的两倍。必须重视。

脂肪肝越早出现对生命影响越大，如果你20岁得了脂肪肝，不重视任其发展，那末30岁、40岁极可能出现高尿酸血症（血糖升高、尿酸升高），50岁、60岁就会更多机会出现脑卒中、心肌梗死等，脂肪肝不单单能够引发对肝本身的伤害，而且是一个能造成全身九个系统出问题的疾病。

事实上脂肪肝是代谢综合症中一个分支，除脂肪代谢紊乱，还可影响糖代谢、嘌呤代谢的紊乱，产生高血压、高血糖、高血脂等代谢紊乱疾病和心脑血管疾病。

问：查出脂肪肝，将来会得肝硬化乃至肝癌吗？

谢雯教授：脂肪肝是多种病因引发的肝脏脂质代谢紊乱及动态平衡失调，以致肝细胞内脂质蓄积，肝细胞脂肪变性，从而产生的一系列临床病理综合征。在西方发达国家中，脂肪肝的发病率逐年爬升，为10%-34%，已稳居慢性肝病患者之首，既往称之为不明缘由肝硬化肝癌，今年来认为相当比例实际是由脂肪肝病情进展而至。

近年来，我国脂肪肝发病率也日益增高，已一跃成为居病毒性肝炎以后的第二大肝病。我们在北京市常住成人中进行的流行病学调查显示，北京地区脂肪肝的得病率为31%，也就是说，接近每3人中就有一名患上脂肪肝。脂肪肝产生的相干危险因素中最重要的是血糖、血脂等的综合参数及腰臀比，苹果型身材比梨型身材更容易得脂肪肝。肥胖的人半数可有轻度脂肪肝，重度肥胖的病人脂肪肝的发生率可达61％-80％，肝内脂肪的堆积与体重成正比。

根据病因，脂肪性肝炎又可分为酒精性和非酒精性两大类，两种类型均与肝癌的发生关系密切。约有%的非酒精性脂肪性肝炎的患者会在年内出现肝硬化，有医疗机构报导，比例最高可达37.5%，其中超过一半的患者可发展为恶性肿瘤-----肝癌。因此，脂肪性肝炎有可能是肝癌产生的预兆。现代医学已证实，多种因素与肝癌产生密切相干，如肥胖、2型糖尿病、铁沉积等，而这些因素同时也是脂肪肝的病发因素。

研究证实，肥胖的人罹患肝癌的概率大约是正常体重者的倍。目前，脂肪肝致使肝癌的具体确切机制尚不十分明确。但可以肯定的是，随着病变的进展，肝脏产生脂质过氧化损伤，同时释放相干细胞因子，使正常的肝细胞反复脂肪变性、坏死，肝脏干细胞代之以反应性增生，逐渐发展成肝纤维化和肝硬化。继之，在慢性炎症相干的生长因子、II型糖尿病和脂质过氧化引发的突变等因素作用下，肝细胞产生恶性转化和克隆增殖，终究构成肝癌。

问：脂肪肝有希望逆转吗？

谢雯教授：脂肪肝的临床进展可划分为4个阶段，单纯性脂肪肝—脂肪性肝炎—脂肪肝相干肝硬化—脂肪肝相关性肝癌，在单纯性脂肪肝阶段，主要表现为脂肪滴在肝脏细胞中沉积，还没有致使肝脏细胞内产生炎症损伤等，在此阶段，通过生活方式的改变：管住嘴、迈开腿，可以逆转单纯性脂肪肝。但随着疾病的进展，进展到脂肪性肝炎阶段，临床上开始出现肝功能异常，ALT、AST、GGT、TBIL等肝功能指标异常时，仅依托生活方式的改变就很难逆转脂肪肝，而需借助于药物医治，包括调理血脂、血糖、抗炎保肝等药物医治。

如果疾病进展到脂肪肝相干的肝硬化、肝癌阶段，就必须依照相干疾病进行医治，在此阶段，疾病逆转的可能性更小，所以脂肪性肝病特别强调早发现、早诊断、早医治！

问：得了乙肝就要一生吃药吗？

谢雯教授：《指南》肯定的医治目标是最大限度地长时间抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，到达延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其它并发症的产生，从而改良生活质量和延长生存时间。在医治进程中，对部份合适的患者应尽量寻求慢性乙肝的临床治愈，即停止医治后延续的病毒学应对，HBsAg消失，并伴随ALT复常和肝脏组织学的改良。

慢性乙肝肝炎的抗病毒医治目标现在非常明确：

理想的终点：HBAg阳性与HBAg阴性患者，停药后取得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。

满意的终点：HBAg阳性患者，停药后取得延续的病毒学应对，ALT复常，并伴随HBAg血清学转换；HBAg阴性患者，停药后取得延续的病毒学应对和ALT复常。

基本的终点：如没法取得停药后延续应对，抗病毒医治期间长时间保持病毒学应对（HBVDNA检测不到）

如果选择核苷（酸）类似物抗病毒医治，要寻求理想终点，长时间用药势在必行，特别现在循证医学证据提示停用核苷（酸）类似物后复发概率很大的情况下，停药一定要在专科医师指点下进行，并须定期复查。

对青年患者，肝脏代偿功能良好的慢性乙型肝炎，为争取以有限疗程医治乙型肝炎，可斟酌聚乙二醇干扰素或聚乙二醇干扰素联合核苷（酸）类药物医治，采取此医治方案，在获益人群中，疗程有限，不需毕生用药。

固然，随着时期的进步，如果研制出更好的药物，乙肝医治的现状也可能出现根本性转变。

问：E抗原还有希望转阴吗？

谢雯教授：HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者唯一5%～10%发展为慢性感染{C}28{C}。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。

婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。

免疫耐受期：血清HBsAg和HBAg阳性，HBVDNA水平高（通常IU/mL），ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或唯一缓慢肝纤维化的进展。

免疫清除期：血清HBVDNA水平IU/mL，ALT延续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部份可发展为肝硬化和肝功能衰竭。

低(非)复制期：血清HBAg阴性、抗-HB阳性，HBVDNA水平低或检测不到（IU/mL），ALT正常，肝组织学无炎症或唯一轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBAg血清学转换的此期患者，产生肝硬化和肝细胞癌的风险明显减少。

再活动期：大约5%~15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为HBAg阴性，抗-HB阳性，HBVDNA中到高水平复制(0IU/mL)，ALT延续或反复异常，成为HBAg阴性慢性乙肝。也可再次出现HBAg阳转。

并不是所有HBV感染者都经过以上4期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。

自发性HBAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%～15%。年龄40岁、ALT升高、HBV基因A型和B型者发生率较高。HBAg血清学转换后，每一年约有0.5%～1.0%产生HBsAg清除。有研究显示，HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。HBsAg消失时患者年龄50岁，或已发展为肝硬化，或合并HCV或HDV感染者，虽然发展为肝细胞癌的几率低，但仍可能发生。

慢性乙肝患者肝硬化的年发生率为2%～10%，危险因素包括宿主（年龄大、男性、产生HBAg血清学转换时年龄40岁、ALT延续升高、病毒（HBVDNAIU/mL）、HBAg延续阳性、C基因型、合并HCV、HDV或HIV感染和环境（酒精和肥胖）。代偿期性硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为3%～5%，失代偿性肝硬化5年生存率为14%～35%。

非肝硬化HBV感染者的肝细胞癌年发生率为0.5%～1.0%。肝硬化患者肝细胞癌年发生率为3%～6%。产生肝细胞癌、肝硬化的危险因素类似。另外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝细胞癌病史、血清HBsAg高水平，和黄曲霉毒素均与肝细胞癌产生相干。较低的HBsAg水平常反应宿主对HBV复制和感染具有较好的免疫控制。对HBAg阴性、HBVDNA低水平（IU/mL）、B或C基因型的HBV感染者，高水平HBsAg（HBsAg≥IU/mL）与肝细胞癌的产生风险呈正相干。

问：打了干扰素就不能停药了吗？

谢雯教授：患者选择干扰素医治，主要针对的是希望有限疗程，肝脏代偿功能良好，没有干扰素使用的禁忌症，干扰素的作用机制，是通过调动机体本身的免疫功能，而到达抗病毒的作用，所以%的病人，是可以通过干扰素一年的医治到达病情的控制的。

研究显示，对HBAg阳性的慢性乙肝，运用PgIFN-α-2b也可获得类似的HBVDNA抑制、HBAg血清学转换、HBsAg清除率，停药3年HBsAg清除率为11%。

对HBAg阴性慢性乙肝患者(60%为亚洲人)用PgIFN-α-2a医治48周，停药随访24周时HBVDNAIU/mL的患者为43%，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3%，停药随访至3年时增加至8.7%，停药5年增加至12%。有研究显示延长PgIFN-α疗程至2年可提高医治应对率，但斟酌延长医治带来的更多不良反应和经济负担，从药物经济学角度斟酌，现阶段其实不推荐延长医治。

问：甚么人打干扰素疗效更好？

谢雯教授：具有以下因素的HBAg阳性慢性乙肝患者接受PgIFN-α医治HBAg血清学转换率更高：1)HBVDNA2íIU/mL;2)高ALT水平；3)基因型为A或B型；4)基线低HBsAg水平；5)肝组织炎症坏死G2以上；HBAg阴性慢性乙肝患者还没有有效的医治前预测病毒学应对的因素。在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短时间完成医治的患者、初次接受抗病毒医治的患者，可优先斟酌PgIFN-α医治。

问：干扰素医治进程中出现什么样的反应提示可能获得更好疗效？

谢雯教授：HBAg阳性慢性乙肝患者医治24周HBsAg和HBVDNA的定量水平是医治应对的预测因素。接受PgIFN-α医治，如果24周HBsAgIU/mL，继续单药医治至48周可取得较高的HBAg血清学转换率。若经过24周医治HBsAg定量仍20,IU/mL，建议停止PgIFN-α医治，改用NAs医治。

HBAg阴性慢性乙肝患者医治进程中HBsAg的下落、HBVDNA水平是停药后延续病毒学应对的预测因素。如果经过12周医治后HBsAg未下落且HBVDNA较基线下落2Log10IU/mL，应斟酌停止PgIFN-α医治。

客户端发问：

查出脂肪肝，该怎样治呢？

谢雯教授：要看是哪种类型的脂肪肝，如果是单纯性的可以通过调剂生活方式医治，到了脂肪性肝炎的阶段，就要护肝对症医治，这是有一定针对性的，如果转氨酶比较高，比如说在2倍正常值以上，就要用一些护肝对症的医治药物，还要斟酌与脂肪肝相干的代谢综合征组分的医治。比如说，血糖升高，或糖耐量异常，是不是需要使用降糖的药物，使用哪些种类的药物，根据病人的情况进行判定使用。

酒精性脂肪肝怎样医治？常常饮酒的人如何护肝？

谢雯教授：最重要的缘由是由于长时间大量饮酒所致使的，所以病因医治就是戒酒，但是既往长时间大量饮酒所致使的肝脏损伤，在短时间内不会由于戒酒而完全改良。因此在肝功能异常的时候，需要护肝对症支持医治。具体遵医嘱。医院，在肝衰竭的缘由里面，第一位是不明缘由，第二位就是酒精性的肝衰竭，所以长时间大量饮酒的人，要特别