“一个优秀的医生，首要的不是把一个问题专研得有多深，而是在临床的知识面上有多广。广度比深度更重要。如果没有广度，你就算把一个问题研究到分子水平、原子水平，一样解决不好临床问题。”——锅的见习老师 这是一个真实的案例 当被医生切除子宫之时，她才23岁。 然而，她第一次要求医生切除她的子宫，是在19岁。她整整咬牙坚持了4年。然而，这4年对于她来说，如同噩梦，没有人知道她经历了什么…… 她是一个原发痛经的女孩，从14岁来月经就还是痛，刚开始并不那么严重，但是后来越来越重，月经量也会比普通女孩子偏多。刚开始，家里人也没有引起足够重视，因为女孩子嘛，每个月总有那么几天不好受，痛经毕竟是个很常见的现象，再说，妈妈也有痛经的症状，也不是什么病啊。 直到上高中的时候，有一次痛得死去活来，去医院看急诊，发现她子宫比正常的要大了不少。后来就是反复用药，效果始终不理想，19岁那年，她几乎痛到医院打杜冷丁。因为她得的是一个虽然不要命，但痛起来真要命的病——子宫腺肌症。 子宫腺肌症并不是每个人都有这么严重的，但是对于重度痛经的子宫腺肌症患者所承受的那种痛苦，真不是常人能理解的。 这个女孩的子宫越长越大，痛经也越来越剧烈，到后来甚至不来月经的时候也需要服用止痛药。虽然她每年都要求医生给她切掉子宫，但每次都被教授拒绝了，医院，其他教授，也都是这样的结果。理由都是一样，太年轻、未生育。 终于熬到大学毕业，终于找到一个托付终生的人，23岁，刚一毕业，她就结婚，在爱医院，向医生表达了切除子宫的意愿，并且夫妻双方、甚至双方父母均表示支持。终于，医生再也找不到拒绝的理由，从她体内切下来一个比健康子宫大出近4倍的子宫。 这个主题主要是想要说明，医生要想切除一个子宫是没有那么容易的事情。 医生要切除一个病人的子宫，一定需要有充分的依据，为什么呢？因为一旦切除了，我没有办法再还给你，我安不回去，哪天你要是后悔了，我上哪儿再找个子宫，给你还回来？ 还有就是从整个社会安全性的考虑，从伦理风险角度来考虑，在规则的制定上，我们必须得这么制定，我们得要限制医生的手脚，不要让医生那么轻易就能去切掉一个人的子宫。因为一旦缺乏了严格的规范和标准限制，那么可能造成的后果极有可能是，大量被切除子宫的人，未必是病人，而是健康人。 这就重演了当年满大街广告的“宫颈糜烂”事件。（关于宫颈糜烂的科普，各路大神努力了十来年，仍有不少小老百姓不明真相的被做手术。所谓“宫颈糜烂”是个过时的提法，只是外观不好看，其实不是真实的糜烂，绝大多数都是健康宫颈的外观。只不过是医生无法从肉眼判断这个宫颈是有问题还是没有问题，主观上把这种不好看的外观，描述成“糜烂”，反而成了误导病人，误导自己的依据。） 疾病和健康的界限并不清晰！ 这个世界上不存在绝对理想的健康状态，每个人都是以相对健康的状态出入于社会，呈现在我们身边，而每个人都会在人生中反复经历，或者长期处于相对不健康的状态。 例如，我们身边很多人携带乙肝，很多人携带HPV病毒。 例如，有的人脸上总容易长痘痘，动不动就口腔溃疡。 例如，有的人甚至得了癌症，一辈子以癌症患者的身份活着，他甚至能活十年、二十年、三十年。 再例如，您说脑残会不会是一种病？ 临床上，很多时候在界定正常和异常的时候，其实是很模糊的。我们很难一刀切，清晰地把人群分类为正常和有病两大类。 在医学不发达的时候，人们界定疾病的定义非常清晰，病人觉得不舒服，病人有症状，病人有主诉，我们就认为是有病。 而现代医学能够在很多没有症状、没有主诉的人群中发现各种异常现象。这些还没有出现症状、没有主诉，但是检查发现异常的人，有的可能患有严重及疾病，甚至可能是致死性的疾病。例如癌症，足够早期的癌症，几乎都不会有任何症状，如果置之不理，就可能不可收拾。再例如，高血压糖尿病，很多很多老年人都不会有症状，但是他们可能直接表现为脑血管意外、猝死。 与此相反的是，很多病人常年因为一些症状困扰，却查不出有任何疾病，有的可能属于一过性的功能紊乱，有的可能是生活方式、生活规律的问题，而有的可能纯粹就是年龄增长导致的合理的退行性改变。 人一生中会面临太多身体方面的问题，可能伴我们一生，我们希望改变，但是根本就无法改变，甚至只可能变本加厉，例如衰老。 老，是不是一种病呢？ 一定是的，现代诊断学定义的很多疾病，本质上其实是一种合理的衰老过程。 所以，道理讲到这一层，你们认为这个世界上还会有健康人吗？ 但是没有任何事物能阻挡人们对心目中理想健康状态追逐的热情，在没有科学边界的框定下，在没有行为规范的约束下，人是很容易在这条道路上迷失的。 手术医生的节操！ 手术是可以上瘾的。甚至被做手术也是可以上瘾的。 所以，手术医生需要有必要的节操。 外科医生和内科医生相比，天然具备强烈的成就感。每一台手术的完成，外科医生都能从中获得即时反馈，从中体会到成就感，从而让他感到心情愉悦，而内科医生则很难获得这种感受。 这种成功的喜悦，在生理上会表现为多巴胺的分泌。因为多巴胺是一种能让人感到愉悦的物质，当医生从手术完成的成就感中，感受到多巴胺带来的愉悦的时候，他的大脑会渴望更多的多巴胺，从而形成了正反馈。 这是从生理学层面决定外科医生可能发生手术上瘾的基础。 因此，如果缺乏高尚的节操，外科医生刀下必然会出现大量“枉死”的器官。 然而，依靠节操来约束外科医生的行为，显然是极不可靠的。所以，在疾病治疗原则的规则制定上，必须限制手术的严格标准，必须满足这些严格标准，这个手术才是合理合法的。而制定标准的唯一理由是，让绝大多数人获益。 不仅有动手术上瘾的医生，还会有动手术上瘾的病人。 大家会想，怎么会有对手术上瘾的病人呢？去整形外科看看就容易理解了。 人会是一种天然追求美好的动物。整形手术，就是人追求美好的极端体现。有人会一次又一次的去接受整形手术，多达几十次，甚至上百次。这种行为成瘾，其实是一种病态，专业的叫法是什么我不记得了，总之这种病态的人主要就表现为对自己身体状态的不认可。 和追求美好相应的，就是拒绝不完美。而疾病、缺陷、残疾、衰老，都属于不完美的状态。而这些不完美的状态在大多数情况下其实都不会表现为，或者被理解为疾病。但是，有的人很容易放大对这种不完美的不良体验，表现为对这种不完美的极度抗拒，从而产生病态心理。这种人往往很容易因为一些轻微的问题，或者不是问题的问题被人忽悠来动手术。尽管他们中的很多人，在接受手术之前已经有不止一次被不同的医生劝阻。 这种问题，在妇科最典型的就是关于宫颈CIN1级的病变，和单纯HPV感染的患者，以及过去被诊断为“宫颈糜烂”的患者。 所有这些，都是从规则层面限制手术，避免滥用的原因。 知识的遮蔽性——被诅咒的医学专家 很多时候，老百姓无法分辨妇科专家和产科专家、生殖内分泌专家和妇科专家、妇科专家和妇科肿瘤专家之间存在什么区别。随着医学不断进步学科的分化也越来越细。尤其是我国的医学教育体制，缺乏大学本科的通识教育，缺乏住院医师规范化培训的医学通识教育的情况下，导致我前述的几种专家在知识面上会存在极大差异。因此而带来的决策上的偏差也是在所难免。也就是说，医生可能因为自身知识的局限性，导致其无法为病人寻求最优解，却不能自知。这又一次印证了医生作为人的局限性，医生是人不是神，永远都不会是！ 为什么说是“被诅咒的”医学专家呢？因为这种现象甚至会发生于成名成腕的大专家。 我们每个人因为自己出身背景不同、知识背景不同、社会身份不同，都会出现天然的文化遮蔽性。例如，我是重庆人，我天然会认为重庆火锅才是正中的，成都的那不叫正中火锅，什么广东火锅、北京火锅，那就更扯淡了。而奇怪的是，成都人也是这么认为的。 中国人，作为龙的传人，我们会有天然的民族荣誉感，我们本能地认为我们和其他人不一样，我们的文明是独一无二的，我们的祖先是很了不起的。与此同时，日本人、韩国人、罗马人……也是这么认为的。 这就是所谓文化的遮蔽性。这种遮蔽性所带来的问题就是认知偏见。要拜托这种认知偏见，就必须承认自己是存在文化遮蔽的，并能无分别心地去学习和接纳别的文化。但是，人要做到无分别心是很困难的事情。就像当年抵制日货，抵制美货的时候，那么多人的车被砸，那么多人的店铺被毁，而有多少人在这些恶性事件发生之前，有思考过自己的民族激愤是因为分别心而起？ 在专业技术领域，类似的知识遮蔽性，也是客观存在的。例如，恶性肿瘤治疗领域，有手术、有化疗、有放疗、有介入治疗等。不同的治疗手段被不同的专科医生掌握着，要想找到一个在每个领域都非常精通的医生是非常困难的，甚至可以说这个世界上几乎不会存在这样的人。即便是世界顶级的肿瘤专家，顶多也就能在两三个领域掌握行业认可的高水平，而更多的专家一生往往只专注于一个领域，其他领域多只是了解或熟悉，而不是掌握。 临床工作中，大多数场景是这样的。依照指南，对于早期宫颈癌，无论手术的专家、化疗的专家、放疗的专家、介入的专家，共同的认知都是，应该交给妇科肿瘤大夫进行手术处理，这是大家通用的指南里的首选方案，这个方案极少存在分歧。而对于晚期宫颈癌，普遍认为都应该首选同步放化疗，这一点各路专家也都不会有分歧。但是，如果是介于早期、中期之间，按照有的标准，可以做手术，而另外也有说法认为首选应该是同步放化疗，这时候，各路英雄尽显本事的才华都展露出来了。 这种情况下，如果病人首先就诊的大夫是主要专研手术的大夫，他极有可能建议你动手术，如果首先就诊的大夫是从事放疗的大夫，他肯定首先建议做放疗，甚至如果遇到介入治疗的医生，可能会给你做个介入化疗后，再建议你动手术或者做放疗。而事实上病人最适合做什么样的治疗策略，可能影响的因素会比较多。我们很难去批判那些积极建议动手术的大夫，也许他们的观点存在偏驳，但我们没必要把他们想象成坏人，他们建议病人动手术，未必是出于功利心，更大的可能性是，他们只是对手术足够熟悉，而对放疗或者其他治疗手段不足够熟悉，所以他们能非常清楚地解释手术有关的优缺点，并且，对于动手术而言，他们会有更好的掌控感，如果推荐病人去做放疗，他们心里未必有底，面对自己并不熟悉的领域，他们很难说服自己相信那些自己都不熟悉的治疗方法能够给病人带来最大的益处。 因此，对于一个经验老道的肿瘤医生来说，不断弥补和完善自己各方面的知识弱点是很有必要的。这也是现在关于肿瘤治疗特别推崇MDT的重要意义。 曾经有一个卵巢癌肝包膜和膈肌转移的病人，她是个复发性卵巢癌。这种病例，如果在我5年前拿到的话，我绝对不会建议她动手术，我会觉得这种病，动手术根本就没有任何意义，都转移成这样了，能消停活几天算几天得了。毫不意外，病人自己也是这么认为的。 但是从妇科肿瘤大夫的思维角度，卵巢癌的治疗原则里面，手术占据了非常重要的意义。对于复发性卵巢癌，反复手术减瘤是很常见的，如果病人肿瘤的部位适宜手术，并且术者具备这样的手术技能，应该是首选手术减瘤，满意减瘤后再考虑化疗。 所以，你看，随着医生临床技能的成长，知识面的拓展，其思维决策也是会发生改变的。 然而，病人听说肿瘤长在肝脏表面，于是就跑去咨询肝脏肿瘤的专家，而这个肝脏肿瘤专家并不具备卵巢癌手术经验（卵巢癌手术经常会邀请肝脏手术专家协助手术，通常是经验丰富的手术专家，被邀请的专家往往会被妇科肿瘤大夫灌输卵巢癌的知识，至少让他们知道，卵巢癌的生物学行为和治疗策略和肠癌、肝癌是不一样的）。一个完全没有受过专业医学培训的外行，和一个完全没有卵巢癌治疗经验、对卵巢癌生物学行为并不熟悉的肝脏肿瘤专家，在一块儿按照肝脏肿瘤的逻辑讨论卵巢癌的治疗。他们讨论出来的结论靠谱不靠谱，就不用我多说了。 后来，她还挂了知名介入专家的号咨询同样的问题。得出的都是差不多的结果。于是，她就拿着这两路专家的结论，否决了妇科肿瘤专家的专业建议。 不出意外，结局是肿瘤进展，在我看到她病情变化的时候，手术已经变得更加困难，因为手术风险的问题，现在决策手术让她比之前更加纠结。 之所以临床医学专科划分越来越细，之所以现在要强调住院医师规范化培训，其实都是为了从规则层面尽可能规避因为人的局限性可能带来的不良结局。 医生要切除病人的子宫究竟有多难？ 因为我上一篇科普文章，招来了太多负能量，肯多恐惧的围绝经期女性，纷纷表示，反正子宫没用了，医院把子宫切了？ 朋友，子宫不是你想切就能切的。切除器官是个大事，和切包皮、割双眼皮都不一样。 子宫切除，对于妇科大夫来讲，所面临的限制还不仅仅是临床指南，还包括家庭文化观念影响。从上篇科普文章后面的评论可以看到，很多该切的子宫，不是病人不愿意切，是家属纷纷站出来反对，表示不应该切。 而单从临床治疗规范来说，切除子宫的限制已经很多了。 癌症也未必需要切除子宫。 对于宫颈癌Ia1期，不伴有脉管瘤栓的病人来说，宫颈锥切有可能达到治疗目的，是不主张切除子宫的。宫颈锥切，最后病例证实为宫颈癌Ia1期，不伴有脉管瘤栓，并且切缘阴性，有大于3mm的阴性切缘，是不主张进一步切除子宫的。直白一点，这样的子宫没有切除指征，即便是围绝经期也没有。 而对于年轻，还有生育需求的女性来说，Ib期的宫颈癌，局部肿瘤直径小于2cm，也都可以只做广泛性宫颈切除，而不需要做全切。手术中，主张做前哨淋巴结显影，先要明确没有淋巴结转移，如果有淋巴结转移，就没有保留生育功能的条件了。 这里顺便提一下，妇科肿瘤大夫和普通妇科大夫在处理子宫和淋巴结先后次序上的讲究。按照肿瘤治疗原则，如果是宫颈癌，应该先做淋巴结清扫，再决定切子宫，如果是子宫内膜癌，应该先切下子宫，在剖视子宫后根据剖视的情况决定是否做淋巴清扫。这个思维，在很多妇科大夫那里还是缺失的。 子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌，这些恶性肿瘤，通常都具备切除子宫的指征，但并不绝对。 卵巢癌，如果是交界性肿瘤、无性细胞瘤或者期别很早的卵巢癌，有生育要求的情况下，是更主张积极保留子宫和部分正常卵巢的。 当然，多数女性生殖系统恶性肿瘤，切除子宫都是合理的。 良性疾病切除子宫的理由 子宫肌瘤，如果是单个肌瘤，通常来说是不建议切除子宫的，理由不够充分。 而多发性子宫肌瘤，在没有生育要求的情况下，如果子宫足够大，或者伴有明显的症状，则更主张行子宫切除术，而不主张保留子宫。并不是因为发生癌变的几率高，而是因为多发性子宫肌瘤如果保留子宫，复发的几率，再次需要手术的几率是很高的。而且多发性子宫肌瘤如果行子宫肌瘤挖出术，一旦再次手术，手术难度和手术风险都可能会增加，因为往往伴有比较复杂的粘连。 如果单个大肌瘤，可不可以要求切除子宫呢？ 如果单个子宫肌瘤，达到手术指征，病人经过权衡利弊，充分沟通后，要求切除子宫也是可以被接受的。但须知，这种情况，切子宫并不是唯一选择。 子宫腺肌症也是常见的子宫良性病变，如果保守治疗无效，切子宫几乎是唯一有效的治疗手段。关于这个病切子宫的理由，我在其他文章中有详细讲解。 关于子宫内膜的良性疾病、宫颈的良性疾病，都找不到其他切除子宫的理由。而关于输卵管、卵巢方面的问题，更加不太可能切除子宫。 关于子宫脱垂，现在被归为盆底机能障碍系列疾病，切除子宫的治疗方法一直在被新的技术手段挑战，不过目前因此而切子宫的病例仍然不少，因为在很多地方，这仍然是一个可以推荐的选择方案。 还有一种切除子宫的情况，就是妊娠或月经相关的子宫出血，这存粹是无奈之举。孕产妇死亡最常见的原因就是产后出血，而结局出血的办法就是切除子宫。然而，都是年轻女性，没有哪个医生愿意如此轻易地作出这个决定，也没有哪个年龄的产妇能面对得了这个现实。面对家属的央求，面对产妇绝望的眼生，医生内生有多纠结，可想而知。而当每一个年轻的生命逝去的时候，缺没有人能理解医生们在那段嘈杂而忙乱的抢救历程中多经历的内心纠结有多痛。 虽然子宫只是一个孕育胎儿的器官，抛开孕育胎儿的功能，甚至来月经都是多余的，但要决定切除一个女性的子宫，却万万不是那么容易的事情，这需要有充分的理由，还要权衡利弊的博弈，还有价值观的冲撞。 一个真正的医者，医治的不止是疾病，还有人心。 有时候做医生很难，因为临床上很多时刻都无法寻求最优解，即便是看起来存在最优解的状况，也总难免遇到意外事件的出现破坏这个最优解。医生只能自己可能把问题想到足够全面，同时我们需要有虚心学习的心态，学习新的思维模式，不断从面上拓展自己的知识版图，避免知识遮蔽所带来的能力陷阱。 我记得大学三年级的时候，见习内分泌的带习老师曾经跟我们说过一句话，这句话我曾经无数次跟我带过的年轻医生、实习医生重复：“一个优秀的医生，首要的不是把一个问题专研得有多深，而是在临床的知识面上有多广。广度比深度更重要。如果没有广度，你就算把一个问题研究到分子水平、原子水平，一样解决不好临床问题。”遵循他这句话，在我硕士毕业，历经漂泊，决定重返医生这个职业的时候，我选择了一家妇产科并不医院。在那里，我可以接触到很多合并症，经常和前来会诊的各科医生学习不同专科的知识。我会
